KWARSIORKOR

BAB II
2.1 PENGERTIAN
Defisiensi gizi dapat terjadi pada anak yang kurang mendapatkan masukan makanan dalam waktu lama. Istilah dan klasifikasi gangguan kekurangan gizi amat bervariasi dan masih merupakan masalah yang pelik. Walaupun demikian, secara klinis digunakan istilah malnutrisi energi dan protein (MEP) sebagai nama umum. Penentuan jenis MEP yang tepat harus dilakukan dengan pengukuran antropometri yang lengkap (tinggi badan, berat badan, lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit), dibantu dengan pemeriksaan laboratorium (Ngastiyah, 1997). Kwarshiorkor ialah gangguan yang disebabkan oleh kekurangan protein (Ratna Indrawati, 1994). Kwarsiorkor ialah definisi protein yang disertai defisiensi nutrien lainnya yang biasa dijumpai pada bayi masa disapih dan anak prasekolah (balita)(Ngastiah, 1995).
2.2 ETIOLOGI
Walaupun defisiensi kalori dan nutrient lain mempersulit gambaran klinik dan kimia, gejala utama malnutrisi protein disebabkan karena masukan protein tidak cukup bernilai biologic yang baik. Dapat juga karena penyerapan protein terganggu, seperti pada diare kronik, kehilangan protein abnormal pada proteinuria (nefrosis), infeksi, perdarahan atau luka bakar, dan gagal mensintesis protein, seperti pada penyakit hati kronik. Selain oleh pengaruh negatif faktor sosio-budaya yang berperan terhadap kejadian malnutisi umumnya, keseimbangan nitrogen yang negatif dapat pula disebabkan oleh diare kronik, malabsorbsi protein, hilangnya protein melalui air kemih (syndrome nefrotik), infeksi menahun, luka bakar, penyakit hati.
2.3 PATOFISIOLOGI
Sebenarnya malnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak faktor. Faktor-faktor ini dapat digolongkan atas tiga faktor penting yaitu : tubuh sendiri (host), agent (kuman penyebab), environment (lingkungan). Memang factor diet (makanan) memegang peranan penting tetapi faktor lain ikut menentukan.
Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebih, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya. Kelainan yang mencolok adalah gangguan metabolik dan perubahan sel yang menyebabkan edema dan perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam diet, akanterjadi kekurangan berbagai asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk sintesis dan metabolisme. Selama diet mengandung cukup KH, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan otot. Makin berkurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin hepar, yang berakibat timbulnya edema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta-lipoprotein, sehingga transport lemak dari hati ke depot terganggu, dengan akibat terjadinya penimbunan lemak di hati.Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebihan karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam diitnya. Kelainan yang mencolok adalah gangguan metabolik dan dalam serum yang jumlahnya yang sudah kurang tersebut akan disalurkan kejaringan otot, makin kurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar yang kemudian berakibat timbulnya udema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta liprotein, sehingga transport lemak dari hati ke depot terganggu dengan akibat terjadinya penimbunan lemak dalam hati.
2.4 MANIFESTASI KLINIS
 Secara umum anak tampak sembab, letargik, cengeng, dan mudah terangsang. Pada tahap lanjut anak menjadi apatik, sopor atau koma.
 Gejala terpenting adalah pertumbuhan yang terhambat, berat dan tinggi badan lebih rendah dibandingkan dengan BB baku. Penurunana BB ini tidak mencolok atau mungkin tersamar bila dijumpai edema anasarka.
 Sebagian besar kasus menunjukkan adanya edema, baik derajat ringan maupun berat. Edema ini muncul dini, pertama kali terjadi pada alat dalam, kemudian muka, lengan, tungkai, rongga tubuh, dan pada stadium lanjut mungkin edema anasarka.
 Jaringan otot mengecil dengan tonusnya yang menurun, jaringan subkutan tipis dan lembek.
 Kelainan gastrointestinal yang mencolok adalah anoreksia dan diare. Diare terdapat pada sebagian besar penderita, yang selain infeksipenyebabnya mungkin karena gangguan fungsi hati, pankreas, atau usus (atrofi). Intoleransi laktosa juga bisa terjadi.
 Rambut berwarna pirang, berstruktur kasar dan kaku, serta mudah dicabut. Pada taho lanjut, terlihat lebih kusam, jarang, kering, halus, dan berwarna pucat atau putih, juga dikenal signo de bandero.
Gejala Klinis
a. Pertumbuhan terganggu ( merupakan gejala terpenting). Selain berat badan juga tinggi badan kurang dibanding anak sehat.
b. Ditemukan odema ringan maupun berat diseluruh tubuh.
c. Terjadi gangguan gastrointestinal. Anoreksia yang hebat hingga cara pembarian makannya harus personde, diare dan muntah karena terjadi intolerasi makanan.
d. Perubahan rambut, tampak kusam, kering, tipis, jarang dan berubah warna, mudah dicabut/rontok.
e. Kulit mengalami perubahan yaitu hiperplementasi, bersisik, menunjukkan garis kulit yang dalam dan lebar, kelainan khas pada kwasiorkor ini disebut “ Crazzy Payment Dermatosis”.
f. Pembesaran hati karena adanya perlemakan hati.
g. Anemia juga selalu ditemukan, penyakit infeksi, diare.
h. Kelainan kimia darah: kadar albumin serum rendah, kadar globulin normal atau sedikit lebih tinggi, kadar kolesterol serum rendah.
i. Hampir semua organ mengalami perubahan seperti: degenerasi jantung, osteoporosis tulang dsb.
j. Wajah membulat dan sembab.
k. Pandangan mata sayu.
l. Mental apatis atau rewel
m. Susah makan.
n. Berbaring terus.
o. Otot hipotropi
p. Secara umum, kwashiorkor memberikan gejala-gejala yang terkhusus pada suatu sistem organ, yaitu :
• Wujud umum:
1. Pucat, kurus atrofi extremitas superior + bokong
2. Edema (pedis / pretibial) + ascites
3. Moon face
• Retardasi pertumbuhan:
1. Tidak khas
2. BB kurang atau menurun
• Perubahan mental + motorik:
1. Mental: cengeng, kesadaran menurun, pasif.
2. Motorik : gangguan fungsi-fungsi statis
• Edema:
1. Pedis, pretibial, ascites, anasarka
2. Bersifat pitting
3. Koreksi edema :
- Laten + pedis + pretibial : 10 - 15 %
- Ascites ringan : 15 - 20 %
- Ascites berat : 20 - 25 %

• Kausa edema :
-Hipoalbuminemi
-Gangguan dinding kapiler
-Hormonal (gangguan eliminasi ADH)
-Fe bebas dalam serum katalisis reaksi peroxidasi membrane
-Endotel rusak
• Kelainan rambut
-Kelainan bentuk : mudah dicabut, lurus, kering, halus, rapuh
-Kelainan warna : hipopigmentasi, depigmentasi, flag sign
-Bulumata : panjang, lentik
• Kelainan kulit dan mukosa
1. Kulit :
* Crazy-pavement dermatosis :
- Gejala spesifik / patognomonik
- Pada kwashiorkor dgn edema berat
- Pada bagian dengan tekanan BB
- Penyembuhan cepat dengan protein
- Hipopigmentasi, hiperpigmentasi
- Deskuamasi, mosaic skin, pellagra-like
- Purpura, sianosis
• Mukosa
* Akibat def. B2 yg sertai kwashiorkor

1. Kelainan Gigi + Tulang
Tulang : dekalsifikasi, osteoporosis, hambatan pertumbuhan Gigi : karies
• Kelainan hati:
1. hepatomegali
2. PA : perlemakan, nekrosis, fibrosis
3. Fungsi :Hipoproteinemia ringan sampai berat (normal atau meningkat)Kausa Perlemakan akibat defisiensi faktor lipotropik
• Kelainan darah + sumsum tulang
- Anemia : ringan sampai berat
Etiologi ganda:
1. defisiensi protein
2. defisiensi mineral, terutama Fe
3. defisiensi vitamin B kompleks (B12, folat, B6)
4. infestasi parasit (ankilostomiasis, amoebiasis)
5. infeksi berulang
• Darah perifer
-Lekosit
- Lekopeni
- Vakuolisasi + granulasi toksik pada PMN
- Kolesterol menurun

- Hipoglikemi & hipoalbuminemia

- Respon imunologik
• Defek imunitas seluler
• Gangguan sistim komplemen
• Defek IgA terutama sIgA
o Kelainan pankreas + kelenjar lain
- Pankreas : Perlemakan, fibrosis, atrofi Lipase, tripsin, amilase
menurun
- Parotis, lakrimal, saliva, usus halus : Perlemakan + hipoplasia
o Kelainan Jantung:
-Miodegenerasi jantung
-Gangguan fungsi jantung karena hipokalemia + hipomagnesemia
-Penyakit jantung anemia: perlu pemeriksaan foto toraks, EKG dan elektrolit serum
o Kelainan Gl
- Diare berulang : Infeksi / infestasi usus
- Intoleransi laktose (def. laktase)
- Malabsorpsi lemak :
- Defisiensi lipase pankreas
- Defisiensi garam empedu konjugasi hati Atrofi villi mukosa usus
halus

2.5 DATA LABORATORIUM
Penurunan kadar albumin serum merupakan perubahan yang paling khas. Ketonuria sering ada pada stadium awal kekurangan makan tetapi sering sekali menghilang pada waktu akhir. Harga glukosa darah rendah tetapi kurve toleransi glukosa dapat bertipe diabetic. Ekskresi hidroksiprolin urin yang berhubungan dengan kreatinin dapat turun. Angka asam amino esensial plasma dapat turun relative terhadap angka asam amino non-esensial, dan dapat menambah aminoasiduria. Defisiensi kalium dan magnesium sering ada. Kadar kolesterol serum rendah, tetapi kadar ini kembali ke normal sesuadah beberapa hari pengobatan. Angka amylase, esterase, kolinesterase, transaminase, lipase, alkaline fosfatase serum turun. Ada penurunan aktivitas enzim pancreas dan santhin oksidase, tetapi angka kembali normal segera sesudah mulai pengobatan. Anemia dapat normositik, mikrositik atau makrositik. Tanda-tanda defisiensi vitamin dan mineral biasanya jelas. Pertumbuhan tulang biasanya terlambat. Sekresi hormone pertumbuhan mungkin bertambah.
2.6 DIAGNOSE BANDING
Diagnose banding kehilangan protein adalah infeksi kronik, penyakit menyebabkan kehilangan protein berlebihan melalui urine atau tinja, dan keadaan ketidakmampuan metabolic untuk mensintesis protein.
Prognosa
Dengobatan adekuat, diperlukan waktu 2-3 bulan untuk tercapainya berat badan yang ideal. Pertumbuhan fisik hanya terpaut sedikit dengan anak sebayanya. Namun perkembangan intelektualnya akan mengalami keterlambatan yang menetap, khususnya kelainan mental dan defisiensi persepsi.
Penyakit yang sering menyertai kwasiorkor ialah defisiensi vitamin A, tuberkulosis paru, bronko pneumonia, askaris, dsb.
Pemberian Terapi
a. Bila ada dehidrasi atasi dahulu.
b. Perbaiki diit:
Formula harus mudah dicerna, murah, pekat kalori atau protein: Modisco I,II, dan III memenuhi syarat-syarat tertentu. Bila ada intoleransi, mulailah dengan susu skim yang diencerkan( 2,5-5-7,5)+ glukosa 5% disusul dengan modisco ½. I,II,III.
c. Vitamin A 100.000-200.000 IU IM 1kali.
Vitamin B komplek, C,A,D peroral.
d. Bila perlu beri transfusi sel darah merah padat (‘PRC’) atau plasma.
e. Pengobatan penyakit penyerta atau penyebab. Bila lemah, ada hipotermi, hipertensi dan gangguan pembekuan darah, ada kemungkinan infeksi kuman gram negatif serta endotoksemia. Resiko meningkat bila disertai kekurangan vitamin A.
f. Terapi gentamicin 6-7,5 mg/kg perhari dibagi 2kali, amikin 15 mg/kg perhari dibagi 2 kali.
g. Penyuluhan pada ibu disertai demonstrasi cara membuat Modisco.
h. Control di poliklinik anak.
2.7 PENCEGAHAN
Keadaan ini memerlukan diet yang berisi jumlah cukup protein yang kualitas biologiknya baik. Karena kwashiorkor tidak hanya mengalami perjalanan serius dan sering mematikan tetapi sering menimbulkan pengaruh dikemudian hari yang permanen dan merusak pada anak yang sembuh dan keturuananya, petunjuk diet dan distribusi makanan yang cukup sangat segera dibutuhkan di daerah endemic.
Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi.
1. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi.
2. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6 tahun ke atas.
3. Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan.
4. Pemberian imunisasi.
5. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap.
6. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang.
7. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.
2.8 PENGOBATAN
Penatalaksanaan segera tiap masalah akut seperti masalah diare berat, gagal ginjal, dan syok dan akhirnya penggantian nutrient yang hilang sangat penting. Dehidrasi sedang atau berat, infeksi nampak atau dugaan, tanda-tanda mata dari defisiensi vitamin A, anemia berat, hipoglikemia, diare terus-menerus atau berulang, lesi kulit dan membrane mukosa, anoreksia dan hipotermia semua harus diobati. Untuk dehidrasi ringan sampai sedang, cairan diberikan oral atau dengan pipa nasogastik. Sedangkan dehidrasi berat, cairan intravena diperlukan. Jika cairan intravena tidak dapat diberikan, infuse intraosseus (sum-sum tulang belakang) atau intraperitoneal 70 mL/kg larutan Ringer Laktatsetengah kuat untuk menyelamatkan jiwa. Antibiotik efektif harus diberikan parenteral selama 10 hari.
Bila dehidrasi terkoreksi, makanan peroral mulai dengan makanan susu encer sedikit sering; kekentalan dan volume sedikit demi sedikit ditambah dan frekuensi dikurangi selama 5 hari berikutnya. Pada hari 6-8, anak harus mendapat 150 mL/kg/24 jam dalam 6 kali makan. Susu sai atau yogurt untuk anak intoleran laktosa harus dibuat dengan 50 gr gula/L. Pada masa penyembuhan, makanan energy tinggi terbuat dari susu, minyak dan gula yang diperlukan. Susu skim, hidrolisat casein atau campuran asam amino sintetik sapat digunakan untuk menambah cairan dasar dan regimen nutrisi.
Bila diet kalori tinggi dan protein tinggi diberikan terlalu awal atau cepat, hati dapat menjadi besar, abdomen menjadi sangat kembung dan anak membaiknya lebih lambat. Lemak sayur dapat diserap lebih baik daripada lemak susu sapi. Toleransi glukosa yang terganggu dapat diperbaiki pada beberapa anak yang terkena dengan pemberian 250 µg kromium klorida. Vitamin dan mineral, terutama vitamin A, kalium dan magnesium diperlukan sejak permulaan pengobatan. Besi dan asam folat biasanya memperbaiki anemia.
Infeksi bakteri harus diobati bersamaan dengan terapi diet, sedang pengobatan infestasi parasit, jika tidak berat, dapat ditunda samapi penyembuhan mulai berlangsung.
Sesudah pengobatan dimulai, penderita dapat kehilangan berat badannya selama beberapa minggu karena menghilangnya udem yang tampak dan tidak tampak. Enzim serum dan usus kembali ke normal, penyerapan lemak dan usus kembali membaik.
Jika pertumbuhan dan perkembangan secara luas terganggu, retardasi mental dan fisik dapat permanen. Makin muda bayi pada saat kekurangan, makin rusak pengaruh jangka lamanya. Defisit dalam kemampuan pengertian dan abstrak terutama berakhir lama.
Prinsip pengobatan kwarsiorkor adalah:
a. Memberikan makanan yang mengandung banyak protein yang bernilai biologi tinggi,tinggi kalori, cukup cairan, vitamin dan mineral.
b. Makanan harus mudah dicerna dan diserap.
c. Makanan diberikan secara bertahap, karena toleransi terhadap makanan sangat rendah.
d. Penanganan terhadap penyakit penyerta.

Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawatan pada anak Kwarshiorkor:


Klasifikasi
Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi MEP ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai berikut:
1) Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan)
2) Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat)
3) Berat badan <60% standar tanpa edema : marasmus (MEP berat)
4) Berat badan <60% standar dengan edema : marasmik kwashiorkor (MEP berat)
(Ngastiyah, 1997)
BB/U menurut standart WHO-NCHS :
• KEP berat / gizi buruk : <60 % standar
• KEP sedang / Gizi sedang : 60-69 % dari standar
• KEP ringan / Gizi ringan : 70-79 % dari standar
• Gizi baik/ normal : 80-110 % dari standar
• Gizi lebih / overweight : >110 % dari standar
• Obesitas : >120 % dari standar
Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein. Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan status sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan sebagainya. Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein nabati dalam kacang-kacangan tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat menderita defisiensi protein.
Gambaran Klinik dan Diagnosis
Gambaran klinik Kwashiorkor sebenarnya berbeda walaupun dapat terjadi bersama-sama (Ngastiyah, 1997)
Gambaran Klinik Kwashiorkor:
Pertumbuhan terganggu (berat badan dan tinggi badan kurang dari standar)
• Perkiraan Berat Badan (Kg)

1. Lahir 3,25
2. 3-12 bulan (bln + 9) / 2
3. 1-6 tahun (thn x 2) + 8
4. 6-12 tahun {(thn x 7) – 5} / 2
(Soetjiningsih, 1998, hal. 20)
• Perkiraan Tinggi Badan (Cm)
1. 1 tahun 1,5 x TB lahir
2. 4 tahun 2 x TB lahir
3. 6 tahun 1,5 x TB 1 thn
4. 13 tahun 3 x TB lahir
5. Dewasa 3,5 x TB lahir = 2 x TB 2 thn (Soetjiningsih, 1998, hal. 21)
Perubahan mental (cengeng atau apatis) Pada sebagian besar anak ditemukan edema ringan sampai berat),Gejala gastrointestinal (anoreksia, diare),Gangguan pertumbuhan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut),Kulit kering, bersisik, hiperpigmentasi dan sering ditemukan gambaran crazy pavement dermatosis. Pembesaran hati (kadang sampai batas setinggi pusat, teraba kenyal, licin dengan batas yang tegas) Anemia akibat gangguan eritropoesis. Pada pemeriksaan kimia darah ditemukan hipoalbuminemia dengan kadar globulin normal, kadar kolesterol serum rendah.
Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, sering disertai tanda fibrosis, nekrosis dan infiltrasi sel mononukleus. Hasil autopsi pasien kwashiorkor yang berat menunjukkan terjadinya perubahan degeneratif pada semua organ (degenerasi otot jantung, atrofi fili usus, osteoporosis dan sebagainya) Riwayat Kesehatan Keluarga. Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.
Pengkajian Fisik:
Meliputi pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.Pengkajian secara umum dilakukan dengan metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.

Gambar : Kwarsiorkor yang terjadi pada balita
Fokus pengkajian pada anak dengan Kwashiorkor adalah pengukuran antropometri (berat badan, tinggi badan, lingkaran lengan atas dan tebal lipatan kulit). Tanda dan gejala yang mungkin didapatkan adalah: Penurunan ukuran antropometri Perubahan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan eterAmudah dicabut) Gambaran wajah seperti orang tua (kehilangan lemak pipi), edema palpebra . Tanda-tanda gangguan sistem pernapasan (batuk, sesak, ronchi, retraksi otot intercostal). Perut tampak buncit, hati teraba membesar, bising usus dapat meningkat bila terjadi diare. Edema tungkai Kulit kering, hiperpigmentasi, bersisik dan adanya crazy pavement dermatosis terutama pada bagian tubuh yang sering tertekan (bokong, fosa popliteal, lulut, ruas jari kaki, paha dan lipat paha).
Pemeriksaan penunjang pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis normositik normokrom karena adanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sum-sum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun. Pemeriksaan radiologis juga perlu dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru.Diagnosa keperawatan yang mungkin dapat ditemukan pada anak dengan Kwashiorkor adalah:
• Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan yang tidak adekuat, anoreksia dan diare.
• Kekurangan volume cairan b/d penurunan asupan peroral dan peningkatan kehilangan akibat diare.
• Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d asupan kalori dan protein yang tidak adekuat.
• Risiko aspirasi b/d pemberian makanan/minuman personde dan peningkatan sekresi trakheobronkhial.
• Bersihan jalan napas tak efektif b/d peningkatan sekresi trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan.
Rencana Keperawatan
1) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan yang tidak adekuat, anoreksia dan diare (Carpenito, 2000, hal. 645-655).
Tujuan : Klien akan menunjukkan pening-katan status gizi.
Kriteria:
Keluarga klien dapat menjelaskan penyebab gangguan nutrisi yang dialami klien, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang. Dengan bantuan perawat, keluarga klien dapat mendemonstrasikan pemberian diet (per sonde/per oral) sesuai program dietetik.
Intervensi: :
Jelaskan kepada keluarga tentang penyebab malnutrisi, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang, tunjukkan contoh jenis sumber makanan ekonomis sesuai status sosial ekonomi klien.Tunjukkan cara pemberian makanan per sonde, beri kesempatan keluarga untuk melakukannya sendiri. Laksanakan pemberian roborans sesuai program terapi. Timbang berat badan, ukur lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit setiap pagi.
2) Kekurangan volume cairan tubuh b/d penurunan asupan peroral dan peningkatan kehilangan akibat diare(Carpenito, 2000, hal. 411-419).
Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan: Klien akan menunjukkan keadaan hidrasi yang adekuat.
Kriteria:
Asupan cairan adekuat sesuai kebutuhan ditambah defisit yang terjadi.
Tidak ada tanda/gejala dehidrasi (tanda-tanda vital dalam batas normal, frekuensi defekasi ≤ 1 x/24 jam dengan konsistensi padat/semi padat).
Intervensi
Lakukan/observasi pemberian cairan per infus/sonde/oral sesuai program rehidrasi. Jelaskan kepada keluarga tentang upaya rehidrasi dan partisipasi yang diharapkan dari keluarga dalam pemeliharan patensi pemberian infus/selang sonde. Kaji perkembangan keadaan dehidarasi klien.
Hitung balans cairan.

3) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d asupan kalori dan protein yang tidak adekuat (Carpenito, 2000, hal. 448-460).

Tujuan dan Kriteria HasiL Klien akan mencapai pertumbuhan dan perkembangan sesuai standar usia.
Kriteria:
Pertumbuhan fisik (ukuran antropometrik) sesuai standar usia. Perkembangan motorik, bahasa/ kognitif dan personal/sosial sesuai standar usia.
Intervensi
Ajarkan kepada orang tua tentang standar pertumbuhan fisik dan tugas-tugas perkembangan sesuai usia anak,
• Lakukan pemberian makanan / minuman sesuai program terapi diet pemulihan.
• Lakukan pengukuran antropo-metrik secara berkala.
• Lakukan stimulasi tingkat perkembangan sesuai dengan usia klien.
Lakukan rujukan ke lembaga pendukung stimulasi pertumbuhan dan perkembangan

4) Risiko aspirasi b/d pemberian makanan/minuman personde dan peningkatan sekresi trakheobronkhial (Carpenito, 2000, hal. 575-580).
Tujuan dan Kriteria Hasil
Klien tidak mengalami aspirasi.
Kriteria:
Pemberian makan/minuman per sonde dapat dilakukan tanpa mengalami aspirasi. Bunyi napas normal, ronchi tidak ada.
Intervensi
Periksa dan pastikan letak selang sonde pada tempat yang semestinya secara berkala. Periksa residu lambung setiap kali sebelum pemberian makan-an/minuman.Tinggikan posisi kepala klien selama dan sampai 1 jam setelah pemberian makanan/minuman. Ajarkan/demonstrasikan tatacara pelaksanaan pemberian makanan/ minuman per sonde, beri kesempatan keluarga melakukan-nya setelah memastikan keamanan klien/kemampuan keluarga. Observasi tanda-tanda aspirasi.
5) Bersihan jalan napas tak efektif b/d peningkatan sekresi trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan (Carpenito, 2000, hal. 799-801).
Tujuan dan Kriteria Hasil
Klien akan menunjukkan jalan napas yang efektif.
Kriteria:
Jalan napas bersih dari sekret, sesak napas tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada, bunyi napas bersih, ronchi tidak ada.
Intervensi :
Lakukan fisioterapi dada dan suction secara berkala.
Lakukan pemberian obat mukolitik/ekspektorans sesuai program terapi. Observasi irama, kedalaman dan bunyi napas.